실손보험사기 유의

최근 기업형 브로커 개입 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에 사법처벌이 내려지고 있다.

브로커 조직은 합법적 기업활동을 가장 SNS 등을 통해 환자를 불법모집하여 보험소비자들이 보험사기에 연루되고 있다. 보험소비자들이 동조하여 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우 보험사기 공범이 되어 같이 형사처벌되는 불이익을 받는다.

* 실손의료보험은 환자가 부담하는 의료비(본인부담 급여 및 비급여)를 포괄적으로 보장하는 상품, 실손의료보험 사기는 문제병원 및 브로커가 공모하는 조직형 보험사기 형태로 이뤄지며 거짓 진료기록을 기반으로 건보 요양급여 허위청구가 동반되어 공영보험에도 악영향을 미친다.

 

유의사항

1. 기업형 브로커 조직의 환자유인 - 알선에 동조 금전적 이익을 받으면 안된다.

2. 다른 환자를 모집해오면 소개비를 주겠다는 권유에 응해서는 안된다.

3. 실손의료보험에서 보상하지 않는 시술을 받은 후, 보상되는 치료를 받은 것으로 조작하여 보험금을 청구하면 안된다.

4. 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 하며 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀리면 안된다.

 

보험사기 신고방법 

▶ 금융감독원 ① 전화(1332→4번→4번), 팩스(02- 3145- 8711)  ② 방문 ③ 우편  ④ 인터넷(금융감독원 홈페이지 → 보험사기방지센터 (http://insucop.fss.or.kr) → 우측의 '보험사기 신고센터')

▶ 보험회사 : 보험회사별 홈페이지 내 보험사기신고센터 (금감원 보험사기방지센터(http://insucop.fss.or.kr) 접속 → 보험사기신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고)

 

 

관련법

 

보험사기방지특별법

제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

형법

제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

제30조(공동정범) 2인 이상이 공동하여 죄를 범한 때에는 각자를 그 죄의 정범으로 처벌한다.

 

제233조(허위진단서등의 작성) 의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다. 

 

의료법

제22조(진료기록부 등) ②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재·수정된 경우 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함한다.]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보전하여야 한다.

③의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다.

 

제27조(무면허 의료행위 등 금지) ③누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.

 

출처 : (http://www.fss.or.kr)